脑梗病例分析范文大全 如何写病例分析报告

如何写病例分析报告

1.患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT检查以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻药，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定风险，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
临床措施：CT平扫 增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。

神经系统病例分析

病史敬悉：
定位：右侧基底节区，
定性：缺血性
诊断为脑梗塞
诊断依据：患者59岁，无明显诱因突发左侧肢体无力，左口角留口水，说话含糊不清，有头晕、头痛症状，既往有高血压病史11年，并在此之前有过TIA的发作史，查体有中枢性面舌瘫的表现和肢体上运动神经元瘫即假性球麻痹体征。
CT虽然提示有左侧低密度灶，但是并非责任病灶，或许为陈旧性，因为既往患者有过TIA发作。对于脑梗塞的患者，在急性期，CT检查往往鉴别不出梗塞灶，而MRI较敏感。
治疗：梗塞六小时以内应该积极行溶栓降纤治疗，并辅以改善循环、微扩管药物对症支持治疗。控制血压不低于130/80，保证大脑有充足的血液供应。后期康复以肢体功能锻炼为主，但是不可一味强调过量运动，要适量运动，并低盐低脂饮食，坚持阿司匹林口服，预防再卒中。