内科护理病历怎么写 内科护理病例分析

内科护理病历怎么写

[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。 2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。 5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书……

内科护理病例分析

疼痛与咳嗽，咳血有关 适当饮水使用雾化稀释痰液，或使用止血药物或者止痛药物，止咳药物。
焦虑与患者家属疾病知识缺乏有关 向患者家属解释并指导疾病知识
胸闷，胸痛与嗜烟有关 卫教患者禁止吸烟，指导患者吸烟的危害，
体温偏高与感染有关 适当饮水及物理降温或遵医嘱给与患者使用降温药物
营养失调与食欲不振有关 指导患者正确饮食，如患者进食困难可使用肠外营养支持或者鼻胃管灌食

护理 病例分析

护理诊断
体液过多
有感染危险
护理措施
物理降温或药物降温
卧床休息减少肾脏负担
限制水和盐摄入，适当蛋白摄入
控制输液，遵医嘱给与相应医嘱治疗
适当抬高头部，缓解眼睑水肿
预防交叉感染 保持空气流通
协助水肿部位护理

护理病例分析

根据病史，该病人诊断： 1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 乙型 肝硬化？ 腹腔积液？ 3、中度贫血（急性失血性） 发病机制：乙肝日久，未正规治疗或治疗效差，病变逐渐发展，肝细胞广泛坏死、纤维化而形成肝硬化，继而可演变为肝癌。肝硬化后肝门静脉压力升高，致使下腔静脉回流受阻，导致静脉曲张。胃及食道静脉曲张后易破裂出血，导致大出血。此病一般伴腹部静脉曲张，可见腹壁静脉迂曲呈蚯蚓状，由于肝脏灭活雌激素功能减退，常可看到蜘蛛痣，以大小鱼际处最常见。肝脏功能减退合成蛋白减少，可见低蛋白血症，加上下腔静脉压力升高，故可形成腹水。肝功异常，故胆红素升高。 护理：1、一级护理，禁食 2、绝对卧床休息，由于休克血压，故应采取休克体位。 3、严密监测生命体征。 我想你应该是护理系在校学生或进入实习阶段的实习生或刚参加临床工作的护士，不管属哪种情况。希望你以后好好把基础打牢，在百度提问，是在走捷径，而临床工作关系患者的生死，万万没有捷径可走，真正遇到紧急情况的时候是没有时间来百度的，希望你能明白我的意思，珍惜现在的时光好好学习。 如有说的不对的地方，敬请斧正！