脑中风病历书写 脑出血的病史收集咋写

脑中风病历书写？

不明白你的意思
是不是现病史？如主诉：头晕2天。
现病史：患者入院前2天无明显诱因下出现头晕不适，与体位改变无关，无耳鸣黑懵，无头痛，无恶心呕吐，无意识丧失，无四肢麻木，无二便失禁，无肢体活动障碍。与我院急症查头颅CT:左侧基底节区及两侧放射冠区腔隙性脑梗死。追问病史，患者3年来反复因“头晕”入院诊断为“腔梗”，门诊给以改善脑循环治疗后好转，未遗留明显后遗症。此次为进一步治疗收入病房。
患者此次发病来精神可，胃纳可，二便正常，体重无明显下降。

脑出血的病史收集咋写

有专门的神经内科病历，也有急救科的病历，注意症状起始的时间，诱因，加重因素，伴随症状，特别是意识障碍内容，与程度，自知力侵害情况，定向力侵害，记忆力侵害，颜面肢体的感觉运动障碍情况程度，5官感觉障碍情况程度，有没有呕吐，呕血，2便失禁，高热，抽搐；注意与脑梗塞，脑栓塞，血糖异常，心肺肾肝胰肿瘤血液外伤精神等其他系统致使的，昏迷，头痛，肢体颜面运动感觉障碍等鉴别，（但必须与既往史，物理检查，实验室检，影象学的检测结合才可以确诊）；病史收集，整理，分类，归纳，回顾，总结，难免有主观性，包括医患双方，所以要最少在确诊后才写，时间不允许时，要最少要有9成确诊掌控，不然可能耽误病情，误诊，漏诊，误治，漏治，过度医治，引发纠纷，乃至医闹医暴；所以上级医生，和与其他科室的同事上级联合诊疗很必要